Ankieta dla dzieci, młodzieży i młodych dorosłych w wieku szkolnym

Celem tej ankiety jest zrozumienie i monitorowanie stanu zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży w wieku szkolnym oraz identyfikacja ewentualnych potrzeb, które mogą wskazywać na konieczność skorzystania z pomocy specjalisty. Zdrowie psychiczne dzieci i młodzieży ma kluczowe znaczenie dla ich rozwoju emocjonalnego, społecznego i poznawczego. Czynniki takie jak niepokój, stres czy inne trudności emocjonalne mogą negatywnie wpłynąć na jakość życia dzieci i ich funkcjonowanie w szkole oraz w domu.

Wypełnienie tej ankiety pomoże Państwu oraz dzieciom zrozumieć, czy istnieje potrzeba konsultacji ze specjalistą w celu uzyskania wsparcia i pomocy. Ankietę można wypełnić samodzielnie przez dziecko (w wieku powyżej 10 lat) lub przez opiekuna (w przypadku dzieci do 10. roku życia).

Wypełnienie ankiety jest w pełni dobrowolne, a wszystkie informacje pozostaną anonimowe i zostaną wykorzystane wyłącznie do celów badawczych oraz usprawnienia opieki nad zdrowiem psychicznym dzieci i młodzieży.

Welcome to your Ankieta dla dorosłych

Podaj swój wiek:

1. Jak ocenia Pan/Pani swój aktualny stan zdrowia?

bardzo dobrze

dobrze

przeciętnie

źle

2. Jak ocenia Pan/Pani swoje funkcjonowanie w życiu prywatnym?

bardzo dobrze

dobrze

przeciętnie

źle

3. Jak ocenia Pan/Pani swoje funkcjonowanie w życiu zawodowym?

bardzo dobrze

dobrze

przeciętnie

źle

4. Jak ocenia Pan/Pani swoją aktywność społeczną?

bardzo dobrze

dobrze

przeciętnie

źle

5. Jak ocenia Pan/Pani swoje zdrowie psychiczne?

bardzo dobrze

dobrze

przeciętnie

źle

6. Jaka jest Pana/Pani samoocena?

bardzo dobrze

wysoka

przeciętnie

niska

7. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani: mam problemy z wyrażaniem swoich myśli

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

nic mnie nie interesuje

przeżyłem/-am dziwne zdarzenie – nie wiedziałem/-am co się ze mną dzieje mam trudności w podejmowaniu decyzji

jestem nieszczęśliwy /-a

boję się chodzić do pracy

dużo palę (wyroby tytoniowe, e-papierosy, itp.)

żadne z powyższych

8. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

nie jestem zadowolony /-a z mojego życia

nie mogę skończyć czegoś, co zacząłem /-am

ludzie mówią, że dziwnie się zachowuję

często użalam się nad sobą

wszystko mnie drażni

mam natłok myśli w głowie

żadne z powyższych

9. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

zaniedbuję higienę osobistą

często czuję pustkę w głowie

często się kłócę

jestem ostatnio dużo mniej wstydliwy/-a i bez zahamowań

myślę, że w przyszłości nic dobrego mnie już nie czeka

mam kłopoty w kontaktach z innymi ludźmi

bardzo boję się pewnych rzeczy, zwierząt, miejsc, zdarzeń, sytuacji

żadne z powyższych

10. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

nikt mnie nie kocha

bez powodu czuję lęk/niepokój

wydaje mi się, że ktoś czyta mi w myślach

jem zbyt mało

nadmiernie często używam kawy lub innych środków pobudzających/energetyzujących

boje się wychodzić z domu

żadne z powyższych

11. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

mam lęk przed korzystaniem z obcej ubikacji/toalety

słyszę i/lub widzę rzeczy, o których inni ludzie mówią, że ich nie ma

mam problemy z przyswajaniem wiedzy

powtarzam pewne czynności, raz za razem, bez koniecznej potrzeby

żadne z powyższych

12. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

często krzyczę

chcę przestać istnieć

w ogóle nie chce mi się spać

wydaje mi się, że jestem prześladowany i/lub ktoś chce mnie skrzywdzi

nic nie jest w stanie mnie pocieszyć

używam środki psychoaktywne (narkotyki, leki nasenne/uspokajające/przeciwbólowe, stymulanty, itp.)

żadne z powyższych

13. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

lubię bawić się ogniem

lubię zabierać rzeczy innych osób

wydaje mi się, że inni szczególnie mną się interesują, ciągle mnie obserwują i mówią o mnie

często odczuwam zawstydzenie i wiele zahamowań

seks w ogóle mnie nie interesuje

żadne z powyższych

14. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

często płaczę

często czuję napięcie i nerwowość

myślę, że działają na mnie dziwne siły

często myślę o odchodzeniu i osobach, które umarły

boję się, że coś złego stanie się mojej rodzinie/bliskim

odczuwam lęk przed wystąpieniami publicznymi

żadne z powyższych

15. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

w nocy często budzę się bez powodu

nikomu nie ufam

nie mogę się powstrzymać od zrobienia pewnych rzeczy

niespodziewanie przysypiam w ciągu dnia

dbałość o wygląd i zdrowie (ćwiczenia fizyczne, opalanie, poszukiwanie diet, modyfikacje ciała, przyjmowanie suplementów, itp.) absorbują mnie nadmiernie

nie jestem lubiany przez współpracowników

doskwiera mi samotność

żadne z powyższych

16. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

ludzie mówią mi, że za dużo się zamartwiam

często myślę o seksie

chcę zasnąć i już się nie obudzić

czuję się sterowany, wbrew własnej woli

lubię straszyć innych i grozić, że zrobię im krzywdę

kupuję i/lub kolekcjonuję nadmierną ilość rzeczy

żadne z powyższych

17. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

ciągle wracam myślami do pewnego zdarzenia

mówię dużo i często

nie chcę widywać się i/lub rozmawiać z bliskimi

stale martwię, się czy dobrze wykonuję pewne czynności

jem za dużo

mam koszmarne sny

żadne z powyższych

18. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

mam problemy z zaśnięciem

poświęcam dużo czasu i uwagi aktywnościom w internecie

rano budzę się niewyspany

odczuwam często smutek

często czuję się winny

żadne z powyższych

19. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

czuję senność przez cały dzień

czuję, że mam bardzo niską wartość, że nikt mnie nie ceni

czasem odczuwam paniczny lęk

nic mnie nie cieszy

obawiam się nieznajomych

żadne z powyższych

20. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

często zmienia mi się nastrój

wydaje mi się, że życie jest bez sensu

lubię podejmować ryzyko

nic mi się nie chcę

żadne z powyższych

21. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

wydaje mi się, że światem rządzą tajemnicze siły

często wybucham złością

czuję bezsilność, brak energii do działania

wydaję więcej/zbyt dużo pieniędzy

roznosi mnie energia

robię ostatnio rzeczy nietypowe dla siebie

żadne z powyższych

22. Czy ma Pan/Pani myśli samobójcze?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

nie, nie myślę o odebraniu sobie życia

raczej tak, czasem myślę o własnej śmierci

raczej tak, myślałam/-em o samobójstwie – ale nie mógłbym/-mogłabym tego dokonać

tak, chcę odebrać sobie życie

tak, zabiję się, gdy nadejdzie odpowiedni moment i sposobność

tak, planowałem/-am i szukałem/-am sposobów, jak można się zabić

tak, próbowałem/ -am już popełnić samobójstwo z powyższych

23. Które z wymienionych niżej sytuacji dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

uderzanie głową i/lub innymi częściami ciała o coś innego (np. ściana, stół)

cięcie skóry na swoim ciele

gryzienie swojego ciała

uporczywe drapanie jakiejś części ciała

szczypanie swojego ciała

kłucie swojego ciała

przypalanie ciaławyrywanie włosów, brwi lub rzęs (nie w celach kosmetycznych) i/lub dotykanie gorących przedmiotów

wyrywanie włosów, brwi lub rzęs (nie w celach kosmetycznych)

niszczenie przedmiotów w moim otoczeniu

żadne z powyższych

24. Które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani :

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

spadek apetytu

pewne części mojego ciała wykonują dziwne ruchy, drżą, kurczą się

czuję ciągle zmęczenie i osłabienie

często mam bóle i/lub zwroty głowa

często boli mnie brzucha

często czuję mdłości

żadne z powyższych

25. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

uważam, że moje ciało (jego część) nie jest atrakcyjne

wywołuję u siebie wymioty

boję się, że choruję na ciężką chorobę

boję się brudu i zarazków

mam problem z nietrzymaniem moczu

żadne z powyższych

26. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

mam spowolnione myślenie

mam problemy z pamięcią

mam problemy ze skupieniem uwagi

mam spowolnione ruchy, czasem bezruch

nadużywam alkoholu

jąkam się i/lub mam inne problemy z mową

żadne z powyższych

27. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

odczuwam nadmierne napięcie, drętwienie

często boli mnie serce,

czuję szybkie bicie serca

uważam się za osobę otyłą

mam problemy z wypróżnieniem (biegunka, zatwardzenie)

bolą mnie ręce i/lub nogi

często się pocę

żadne z powyższych

28. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

zdarzają mi się omdlenia

mam problemy z oddychaniem, czuję duszności

zbyt dużo czasu spędzam przy komputerze/telefonie/urządzeniu mobilnym

swędzi mnie skóra i/lub mam dziwne wysypki

ostatnio moja waga spadła o 7 kg

żadne z powyższych

29. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

boję się, że moje ciało ulega rozkładowi

mam problemy z widzeniem i/ lub słyszeniem

obawiam się, że w moim ciele pasożytują robaki

żadne z powyższych

30. Które z wymienionych niżej stanów, sytuacji i problemów zdrowotnych dotyczą Pana/Pani:

czuję ból, pieczenie przy oddawaniu moczu

boję się bardzo tego, że mogę przytyć

granie w gry hazardowe, komputerowe lub inne aktywności zakłócają mi codzienne funkcjonowanie

mam problemy z pisaniem i/lub czytaniem

żadne z powyższych

31. Czy w ostatnim czasie spotkało Pana/Panią któreś z tych wydarzeń?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

operacja, pobyt w szpitalu

doznanie wypadku

śmierć bliskiej osoby

rozwód

zmiana miejsca zamieszkania

wyprowadzenie się dzieci z domu

ciężka choroba

znaczne pogorszenie sytuacji finansowej

żadne z powyższych

32. Czy w ostatnim czasie spotkało Pana/Panią któreś z tych wydarzeń?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

mobbing w pracy

utrata pracy

zawarcie związku małżeńskiego

rozstanie z ukochaną osobą

ciąża

narodziny

kłótnie w rodzinie

ucieczka bliskiej osoby z domu

pogorszenie sytuacji mieszkaniowej

żadne z powyższych

33. Czy w ostatnim czasie spotkało Pana/Panią któreś z tych wydarzeń?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

wypadek bliskiej osoby

ciężka choroba bliskiej osoby

utrata kogoś bliskiego

złamanie prawa

daleka podróż

przejście na rentę lub emeryturę

przeprowadzka

żadne z powyższych

34. Czy ktoś Pana/Panią krzywdzi w życiu codziennym?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

krzyczy i/lub wyzywa

straszy i/lub grozi

okrada i/lub niszczy rzeczy

wykorzystuje do pracy ponad siły

żadne z powyższych

35. Czy ktoś Pana/Panią krzywdzi w życiu codziennym?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

narusza nietykalność cielesną

ogranicza przestrzeń poruszania i/lub więzi

hejtuje w internecie

pisze bardzo dużo wiadomości lub stale dzwoni bez Pana/Pani zgody

zabrania kontaktów z innymi osobami

żadne z powyższych

36. Czy ktoś Pana/Panią krzywdzi w życiu codziennym?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

głodzi

stalkuje, śledzi

zmusza do postępowania wbrew woli

rozgłasza o mnie i/lub o moich bliskich fałszywe informacje

szantażuje nagranymi filmikami, zdjęciami, rozmowami

żadne z powyższych

37. Czy ktoś Pana/Panią krzywdzi w życiu codziennym?

Można wskazać więcej niż jedną odpowiedź.

molestuje

wymusza zachowania seksualne i/lub gwałci

dotyka bez mojej zgody

robi niestosowne uwagi na mój temat

ośmiesza i/lub zawstydza mnie

podgląda

żadne z powyższych

Trauma/PTSD

Związki

Uzależnienia

Rodzicielstwo

Sex

Zaburzenia

Praca

Ankieta dla dzieci, młodzieży i młodych dorosłych w wieku szkolnym