1. Czy odczuwa Pan/-i problemy w samodzielnym wykonywaniu następujących czynności:
2. Czy odczuwa Pan/-i problemy w samodzielnym wykonywaniu następujących czynności:
3. Czy odczuwa Pan/-i problemy w samodzielnym wykonywaniu następujących czynności:
4. Czy korzystał/-a Pan/-i w przeszłości lub obecnie z następujących usług:
5. Czy zauważa Pan/-i u siebie następujące objawy:
6. Czy często korzysta Pan/-i z następujących usług medycznych?
7. Czy korzysta Pan/-i z czyjejś pomocy przy załatwianiu codziennych spraw (np. zakupy, sprzątanie, gotowanie)?
8. Czy na przestrzeni roku w czasie wizyty lekarz pytał się Pana/-i o problemy nerwowe czy psychiczne?
9. Czy w ostatnich miesiącach odczuwał/-a Pan/-i zagrożenie, lęk lub niewyjaśniony strach?
10. Czy w ostatnim roku czuł/-a się Pan/-i czasami tak źle, że myślał/-a Pan/-i o swojej śmierci?
11. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
12. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
13. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
14. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
15. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
16. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
17. Proszę zaznaczyć, które z wymienionych niżej stanów i problemów zdrowotnych dotyczą Pan-a/i:
18. Czy w ostatnim czasie spotkało Pana/-ią któreś z tych wydarzeń?
19. Myśląc o całym swoim życiu, czy jest Pan(i) z niego zadowolony(a)?
20. Czy ma Pan(i) poczucie utracenia zainteresowań?
21. Czy ma Pan(i) uczucie, że życie jest puste?
22. Czy często czuje się Pan(i) znudzony(a)?
23. Czy jest Pan(i) w dobrym nastroju przez większość czasu?
24. Czy obawia się Pan(i), że może się zdarzyć Panu(i) coś złego?
25. Czy przez większość czasu czuje się Pan(i) szczęśliwy(a)?
26. Czy często czuje się Pan(i) bezradny(a)?
27. Czy zamiast wyjść wieczorem z domu, woli Pan(i) w nim pozostać?
28. Czy czuje Pan(i), że ma więcej kłopotów z pamięcią niż inni ludzie?
29 Czy myśli Pan(i), że wspaniale jest żyć?
30 .Czy obecnie czuje się Pan(i) gorszy(a) od innych ludzi?
31. Czy czuje się Pan(i) pełny(a) energii?
32. Czy uważa Pan(i), że sytuacja jest beznadziejna?
33. Czy myśli Pan(i), że ludzie są lepsi niż Pan(i)?
